AIFA – nota 84

Nota 84

Valaciclovir
Famciclovir Brivudina Aciclovir

La prescrizione a carico del SSN in soggetti immunocompetenti è limitata alle seguenti condizioni:

Virus Herpes simplex

  • trattamento delle infezioni genitali acute
    • aciclovir, famciclovir, valaciclovir
  • profilassi e trattamento delle recidive a localizzazione genitale
    • aciclovir, famciclovir, valaciclovir
  • cheratite erpetica
    • aciclovir
  • trattamento della stomatite in età pediatrica
    • aciclovir

Virus varicella-zoster (VZV)

  • trattamento della varicella
    • aciclovir
  • trattamento delle infezioni cutanee da VZV
    • aciclovir, famciclovir, valaciclovir, brivudin.

 

La prescrizione dei farmaci attivi sui virus erpetici è rimborsata dal SSN anche per le altre indicazioni autorizzate nei pazienti immunocompromessi.


Background

La terapia dell’Herpes simplex a localizzazione genitale persegue essenzialmente quattro scopi:

  • ridurre la durata delle lesioni mucocutanee;
  • ridurre il dolore associato alle lesioni;
  • prevenire le complicanze (encefalite, radicolite);
  • ridurre lo shedding virale riducendo così la trasmissione.

Evidenze disponibili

Herpes genitale

L’aciclovir è il farmaco di riferimento per la terapia dell’Herpes simplex a localizzazione genitale, il primo ad essere introdotto negli anni ’80, con dimostrata superiorità sul placebo.

Valaciclovir e famciclovir sono farmaci più recenti, per i quali è dimostrata una efficacia pari all’aciclovir in studi controllati comparativi con l’aciclovir stesso (mentre non esistono trial comparativi tra i due).

Gli schemi raccomandati di terapia sono:

  • prima infezione:
    • aciclovir 400 mg x 3 / die per 7-10 gg;
    • valaciclovir 500 mg x 2 / die per 7-10 gg;
    • famciclovir 250 mg x 3 / die per 7-10 gg;
  • recidive:
    • aciclovir 400 mg x 3 / die per 5 gg;
    • valaciclovir 500 mg x 2 / die per 3 gg;
    • famciclovir 250 mg x 2 / die per 5 gg.

In modo analogo, esistono trial che dimostrano l’efficacia di aciclovir vs placebo per la profilassi delle recidive dell’Herpes genitale, così come l’equivalenza di valaciclovir e famciclovir con l’aciclovir. Gli scopi della profilassi dell’herpes genitale sono:

  • ridurre il numero delle recidive;
  • ridurre la severità delle recidive;
  • migliorare la salute psico-sociale del soggetto affetto;
  • ridurre lo shedding virale asintomatico riducendo così la trasmissione (fino all’80% delle nuove infezioni erpetiche sono acquisite da fonte asintomatica).

Gli schemi raccomandati di profilassi sono (in genere per 9 mesi, ripetibile):

  • aciclovir 400 mg x 2 / die;
  • valaciclovir 500-1000 mg / die;
  • famciclovir 250 mg x 2 / die.

Il vantaggio di famciclovir e valaciclovir rispetto ad aciclovir è nella posologia, con un minor numero di assunzioni giornaliere e/o giorni di trattamento.

Varicella

Per quanto concerne la terapia della varicella, l’aciclovir è il farmaco di riferimento, il primo ad essere introdotto negli anni ’80. Non vi sono studi clinici controllati di confronto di valaciclovir e famciclovir con aciclovir. Valaciclovir e famciclovir non sono autorizzati per il trattamento della varicella.

Herpes zoster

Per la terapia dell’herpes zoster, invece, l’aciclovir non è più generalmente considerato il farmaco di riferimento, sebbene l’efficacia rispetto al placebo rimanga confermata. Valaciclovir risulta infatti più efficace di aciclovir nell’accorciamento della durata del dolore associato alle lesioni cutanee e nella riduzione della neurite post-erpetica.

Famciclovir è equivalente ad aciclovir in termini di risoluzione delle lesioni cutanee e del dolore associato.

Valaciclovir e famciclovir sono stati giudicati equivalenti per quanto riguarda tempo di risoluzione del dolore e nella prevenzione della neuropatia posterpetica.

Brivudin è un analogo nucleosidico pirimidinico (a differenza di aciclovir che è un analogo nucleosidico purinico) registrato per la sola indicazione dell’infezione da VZV.

Gli studi registrativi di brivudin dimostrano una riduzione statisticamente significativa (da 17 a 13 ore rispetto all’aciclovir) del tempo di eruzione di nuove lesioni vescicolose da VZV. Il tempo di crostizzazione delle lesioni e di scomparsa del dolore associato alla fase acuta sono simili per brivudin e aciclovir. È, inoltre, suggerita la possibile riduzione dell’incidenza (ma non della durata) delle lesioni vescicolose. Uno studio ha dimostrato una riduzione statisticamente significativa della neurite post-erpetica (PHN) in soggetti trattati con brivudin vs aciclovir.

Gli schemi raccomandati di terapia sono:

  • aciclovir 800 mg x 5 / die;
  • valaciclovir 1000 mg x 3 / die;
  • famciclovir 250 – 500 mg x 3 / die;
  • brivudin 125 mg x 1 / die.

Gengivostomatite erpetica

La gengivostomatite erpetica è la più comune manifestazione clinica dell’infezione primaria da HSV-1 in età pediatrica. Sebbene si tratti di una malattia autolimitantesi, essa ha un decorso di 10-14 giorni e determina difficoltà all’alimentazione e alla reidratazione che spesso conducono all’ospedalizzazione. In uno studio controllato in bambini di età compresa fra 1 e 6 anni il trattamento con aciclovir ha dimostrato più precoce scomparsa delle lesioni e dei sintomi, riduzione del tempo di viral shedding, basso tasso di ricorrenze, assenza di eventi avversi rispetto al placebo.


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