Asbestosi Polmonare

Per asbestosi si intende una patologia polmonare provocata dall’inalazione di fibre di “asbesto”, cioè di amianto.

EPIDEMIOLOGIA

E’ una malattia fondamentalmente professionale, in quanto comunque è necessaria una esposizione significativa che solo nei luoghi di lavoro particolarmente inquinati si raggiunge; sono però segnalati casi particolari di esposizione ambientale, come quella avvenuta nelle colline della Sierra Mountains in California e casi di familiari di soggetti che avevano subito una esposizione massiva a polveri di amianto, probabilmente a causa della cura degli abiti da lavoro impregnati di polveri. Anche l’esposizione continuata in luoghi dove era presente amianto, ad esempio in campi di gioco, ha creato un significativo numero di casi di sviluppo di asbestosi.

A partire dagli anni ’30 l’uso dell’amianto nella produzione industriale è stato massivo e quindi, altrattanto massiva è stata l’esposizione dei lavoratori, e non solo; dal 1975 l’uso è stato pregressivamente abbandonato a favore di altri materiali, ma comunque nei paesi in via di sviluppo è ancora oggi utilizzato.

L’esposizione dei lavoratori nel nostro paese però è continuata per la presenza dell’amianto in innumerevoli strutture industriali, non bonificate, nell’edilizia in occasione di demolizioni in assenza di adeguate protezioni individuali dei lavoratori e nei manutentori industriali, continuamente a contatto con strutture ancora non bonificate.

AGENTE EZIOLOGICO

L’amianto è un gruppo di silicati fibrosi cristallini contenenti anche altri minerali, in particolare magnesio, ferro, calcio e sodio.

Il termine amianto deriva dal greco “amiantos”, cioè incorruttibile, il sinonimo asbesto deriva dal termine greco “asbestos”, cioè inestinguibile.

Le fibre possono essere estratte dalla roccia madre con macinazione e trattamenti termici. Lo spessore è intorno ad 1 μm, la lunghezza varia da 3 a 300 μm.

Di amianto distinguiamo 2 gruppi:

  • il crisotilo, o serpentino, o anche amianto bianco;
  • gli anfiboli, costituiti da fibre rettilinee (amosite, crocidolite, antofillite, tremolite, actinolite).

Le caratteristiche chimico fisiche dei manufatti in amianto sono particolarmente favorevoli; infatti sono estremamente resistenti, incombustibili, leggeri e sono estremamente efficaci come coibentanti ed isolanti. Fino a pochi anni or sono praticamente tutte le industrie utilizzavano nel ciclo lavorativo l’amianto sia sulle linee di produzione sia sulle proprie strutture; moltissimi erano i prodotti finiti contenente amianto.

Rivestimenti di tubi di vapore, tute di protezione degli operai, rivestimenti di forni, tetti in Eternit (mescola di cemento ed amianto), protezioni ignifughe di cavi elettrici, coibentazione di vagoni ferroviari e navigli, coibentazione di uffici, dischi per freni  e molto altro sono esempi di utilizzo estensivo di questi minerali.

PATOGENESI

Il potere patogeno è da riferire alla capacità delle sottilissime fibre rettilinee di anfiboli di penetrare in profondità nell’apparato respiratorio, ed in particolare le fibre con diametro inferiore a 0,5 μm.

Il serpentino, a causa della forma ricurava, penetra con più difficoltà e viene più efficacemente smaltito dalla “clearance muco-ciliare”.

Giunte fino nei bronchioli respiratori e negli alveoli polmonari, le fibre provocano una risposta infiammatoria e vengono fagocitate dai macrofagi alveolari che si attivano, producendoo a loro volta fattori chemiotattici per i neutrofili; questi ultimi produrrebbero radicali liberi con effetto citotossico diretto sulle cellule che rivestono gli alveoli, i pneumociti di I tipo, e con effetto di stimolazione della proliferazione e dell’attivazione dei fibroblasti dell’interstizio. Tutto ciò provoca deposizione di collagene nell’interstizio con ispessimento della parete bronchiale ed alveolare e, in sintesi, alla fibrosi interstiziale duffusa

ANATOMIA PATOLOGICA

Inizialmente si ha una fibrosi che coinvolge le zone circostanti i bronchioli respiratori e i dotti alveolari, che poi man mano si estende agli alveoli; la presenza del tessuto fibroso modifica le caratteristiche fisiche del tessuto per cui il parenchima viene “stirato” con formazione di tralci fibrosi che circondano ampie zone aeree, vere e proprie cisti aeree che possono raggiungere il diametro di 5 mm. Si crea a questo punto un aspetto a favo di api che caratterizza la malattia.

Inizialmente sono coinvolti i lobi inferiori e le zone sub-pleuriche, poi in successione i lobi medio e superiori.

Tipico dell’asbestosi è il riscontro dei “corpuscoli dell’asbesto“, bastoncelli di colore bruno-dorato lunghi fino a 80 μm, a volte con aspetto a grani di rosario, con estremità rigonfie, formati da fibre di amianto rivestite a strati da un sostanza proteica e da ferritina. Si tratta in sostanza del risultato dei tentativi di fagocitosi da parte dei macrofagi, delle fibre di amianto.

Contestualmente, con elevata frequenza, possono essere presenti anche le “placche pleuriche”, addensamenti ad elevato contenuto di collagene e calcio della pleura parietale, rilevabili più frequentemente sulle cupule diaframmariche e le zone anteriori e postero-laterali. Le “placche pleuriche”, non infrequentemente, possono essere le uniche manifestazione della pregressa eposizione ad amianto.

QUADRO CLINICO E DECORSO

L’esordio è piuttosto insidioso e, generalmente avviene dopo molti anni dall’esposizione.

Il paziente progressivamente accusa una sempre maggiore difficoltà respiratoria (dispnea), prima a seguito di sforzi, poi anche a riposo; compare spesso tosse cronica poco produttiva resistente a terapia.

L’evoluzione, generalmente lenta, è verso una insufficienza respiratoria ingravescente; la gravità dell’insufficienza respiratoria per lo più è correlato alla durata dell’esposizione e alla sua intensità

Pur raramente, può comparire il fenomeno delle dita a “baccheta di tamburo” (apice delle dita delle mani rigonfio) e, negli stati molto avanzati, cianosi.

DIAGNOSI

La diagnosi viene effettuata innanzi tutto sulla scorta della storia di esposizione professionale a fibre di amianto aereo-disperse, quindi viene confermata dagli esami di diagnostica per immagini, prima radiografia del torace, poi TC del torace, meglio se ad alta definizione.

La visita con l’esame del torace è piuttosto povera di reperti; all’ascoltazione potranno essere evidenziati crepitii alle basi e un murmure vescicolare aspro.

L’esame radiografico mostra alterazioni non prima di dieci anni dall’esposizione e, in una fase iniziale, mostra piccole opacità irregolari, a volte lineari, prevalentemente nei campi polmonari inferiori. In fasi più avanzate, con l’interessamento di tutto l’ambito polmonare compare l’aspetto definito “a vetro smerigliato” e, ancora successivamente, aspetti radiologici definiti “a nidi d’ape”. Possono coesistere alterazioni pleuriche, quali ispessimenti e calcificazioni, ed obliterazione degli angoli costo-frenici.

L’esame con TC, meglio se ad alta definizione (HRTC), mostra opacità lineari intralobulari, aspetti reticolari o reticolo-nodulari a griglia, espressione di plurimi setti interlobulari ispessiti, o fine, espressione dell’ispessimento dell’interstizio intralobulare. Possono essere evidenziate, in stadi avanzati, aspetti a “vetro smerigliato e di polmone ad alveare con cavità aeree di aspetto cistico fino a 5 mm di diametro, ma anche maggiore.

E’ frequente il riscontro degli ispessimenti pleurici.

In deficit ventilatorio può essere monitorato con gli esami della funzionalità respiratoria, quindi spirometria e misurazione DLCO, che evidenziano un quadro di tipo restrittivo e riduzione della diffusione alveolo-capillare; in fase iniziale può essere invece riscontrata una lieve ostruzione.

L’emogasanalisi può avere un significato solo nelle fasi evolutive avanzate, quando la fibrosi polmonare ha provocato una marcata riduzione degli scambi gassosi alveolari, con compparsa di ipossiemia arteriosa

E’ incostante il riscontro dei corpuscoli dell’asbesto nell’espettorato, ma il mancato riscontro non permette di escludere la malattia.

TERAPIA

Non esiste una terapia specifica dell’asbestosi.

La terapia è mirata al miglioramento delle capacità respiratorie, quindi broncodilatatori, e al controllo dei frequenti eventi acuti bronchitici, quindi antibiotici e, eventualmente se clinicamente utile, cortisonici.

NOTA

L’esposizione a fibre di amianto è certamente correlato ad insorgenza di altre gravi patologie, il mesotelioma pleurico e il carcinoma polmonare soprattutto; emergono tuttavia dati staistici e segnalazioni sempre più convincenti che altri tipi di tumore insorgono con una maggiore frequenza nei soggetti con esposizione ad amianto, in particolare tumori gastro-intestinale, tumori del peritoneo ed altre patologie.
A questo proposito potrà essere letto questo articolo pubblicato dal “J Toxicol Environ Health”  a giugno 2011 => http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3118539/?tool=pubmed

Questa è una pagina di ricerca sul Medline con i lavori scientifici sull’asbestosi, e non solo, pubblicati sulla banca dati mondiale: ==> http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=asbestosis

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