L’iperaldosteronismo Primario

L’iperaldosteronismo Primario, è una rara condizione patologica provocata da eccessiva produzione di un ormone, l’aldosterone, da parte della corteccia surrenalica.

L’aldosterone è un ormone prodotto dalla ghiandole surrenali, come dice il nome poste proprio sopra i reni, più esattamente dalla porzione esterna dell’organo, chiamata corteccia (in contrapposizione con la parte centrale chiamata “midollare”).

La corteccia surrenalica produce diverse sostanze ormonali, tra i quali l’aldosterone che ha una funzione importante nel controllo del volume ematico, della pressione sanguigna e dell’equilibrio elettrolitico.

Tra i sistemi regolatori della produzione ricordiamo il cosiddetto sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Per i fini esclusivamente divulgativi del sito, evito di disquisire su questo complesso sistema regolatorio, che peraltro è il bersaglio di alcuni importanti farmaci antipertensivi, e mi limito ad aggiungere che tra i livelli ematici di renina e aldosterone c’è una stratta correlazione, per cui se si riduce la renina => aumenta l’aldsterone e se aumenta la renina => diminuisce l’aldosterone.

In oltre 2/3 dei casi l’eccessivo aumento di produzione di aldosterone è provocato dalla presenza di un tumore benigno, un adenoma cortico-surrenalico funzionante che produce l’ormone indipendentemente dai sistemi regolatori ed in questo caso si parla di Sindrome di Conn; nei restanti casi si tratta di iperplasia (*1) bilaterale della corteccia surrenalica; rarissimi sono i casi dovuti a carcinoma surrenalico, ad iperplasia monolaterale o ad iperaldosteronismo idiopatico, cioè da causa non evidenziabile.

L’aldosterone stimola l’escrezione renale di potassio e la ritenzione di sodio, quindi anche l’espansione del volume dei liquidi extra cellulari.

Da ciò la il quadro clinico caratterizzato da ipertensione arteriosa, ipokaliemia (diminuzione livelli ematici di potassio) , ipernatriemia (aumento livelli ematici di sodio)

Tipicamente la renina è soppressa, quindi con valori al di sotto della norma.

 

*1) iperplasia: aumento del numero di cellule in un tessuto o in un organo

 

EPIDEMIOLOGIA

È più frequente nel sesso femminile e tra i 30 e i 50 anni; nelle varie statistiche, mediamente, sembra che meno del 2% degli ipertesi sia in realtà affetto da sindrome di Conn.

 

EZIOLOGIA

 

La causa dell’insorgenza dell’Adenoma di Conn e dell’Iperplasia della corteccia surrenalica è attualmente sconosciuta.

 

L’iperplasia surrenalica sopprimibile con glicocorticoidi è invece una forma familiare, a trasmissione autosomica dominante, per mutazioni del gene CYP11B1, codificante per l’enzima 11b-idrossilasi, e del gene CYP11B2, codificante per l’enzima aldosterone sintetasi. Si tratta di un fenomeno di “crossing-over” per cui la sequenza regolatoria del gene 11beta-idrossilasi, sensibile all’ACTH, si unisce alla sequenza che codifica per l’aldosterone sintetasi. Conseguentemente la produzione dell’aldosterone diventa regolata dai livelli di ACTH.

 

ADENOMA DI CONN: ANATOMIA PATOLOGICA

Più frequentemente localizzato nella corticale surrenale di sinistra, raramente supera il 2 cm di diametro.

É circondato da una capsula ed è formato da cellule che somigliano a quelle delle zone cosiddette “fascicolata” o “glomerulosa”, raramente da elementi di aspetto ibrido.

 

IPERPLASIA SURRENALICA: ANATOMIA PATOLOGICA

L’aumento del numero di cellule, l’iperplasia, è diffusa ad entrambe le cortecce surrenaliche con un aumento di volume di 2-3 volte rispetto al normale; l’aumento è però limitato agli elementi cellulari della zona glomerulosa, spesso con aspetto nodulare.

Nell’Iperplasia surrenalica sopprimibile con glicocorticoidi gli elementi cellulari delle zone glomerulosa e fascicolata sono sostituite da cellule “ibride”, quindi con caratteristiche comuni ad entrambi i tipi cellulari.

 

SINTOMATOLOGIA E FORME CLINICHE

Il paziente tipico manifesta: ipertensione arteriosa, cefalea, poliuria (aumento della quantità di urine emessa nelle 24 ore) con urine di basso peso specifico, astenia anche marcata, ipopotassiemia, alcalosi metabolica.

L’ipertensione è la conseguenza diretta della ritenzione sodica e dell’aumento della ritenzione idrica e, a sua volta, è causa cefalea gravativa, spesso intensa.

Il potassio viene attivamente scambiato con il sodio e lo ione idrogeno a livello del tubulo renale, pertanto ad un aumento della ritenzione di sodio corrisponde un aumento dell’escrezione del potassio con conseguente diminuzione della concentrazione ematica di questo ione. L’ipopotassiemia a sua volta può provocare intolleranza ai carboidrati, alterazioni dell’eccitabilità neuromuscolare (astenia) e turbe dell’eccitabilità cardiaca (in ECG depressione di ST, inversione dell’onda T e comparsa dell’onda U, turbe del ritmo anche gravi: dall’extrasistolia fino alla fibrillazione ventricolare).

Anche l’alcalosi è una diretta conseguenza dell’ipopotassiemia in quanto, nel tentativo di mantenere i livelli ematici entro i valori di normalità, si innesca un meccanismo di scambio attivo tra ioni idrogeno e ioni potassio del compartimento extracellulare; questo meccanismo, assieme alla perdita renale, provoca l’alcalosi.

Tipicamente, pur in presenza di normale calcemia, si possono avere sintomi da ipocalcemia, come tetania, per riduzione della quota plasmatica di calcio ionizzato causata dall’alcalosi.

 

DIAGNOSI

La diagnosi non può basarsi solo sul riscontro di ipertensione ed ipopotassiemia, anche se il riscontro è un criterio di sospetto.

Occorre proporre un iter diagnostico sia di diagnostica per immagini che di screening ormonale.

I controlli ormonali sono:

dosaggio di renina ed aldosterone dopo 1 ora di riposo (meglio se in decubito),

dosaggio di renina ed aldosterone dopo 1 ora di cammino

dosaggio di aldosterone urinario nelle urine raccolte per 24 ore.

Quindi esame TC e, se persiste il dubbio, dosaggio dell’aldosterone tramite cateterizzazione delle vene surrenaliche. In quest’ultimo caso è dirimente e a favore della presenza di un nodulo di Conn un notevole aumento del rapporto aldosterone/cortisolo dal lato malato rispetto al controlaterale.

Nel caso dell’Iperplasia surrenalica sopprimibile con glicocorticoidi è diagnostica una riduzione della pressione arteriosa e dei livelli di aldosterone dopo test al desametasone.

TERAPIA

La terapia dell’adenoma di Conn è chirurgica previa normalizzazione della potassiemia e dell’ipertensione con farmaci antialdosteronici. In passato si utilizzava l’accesso “lombotomico”, oggi si preferisce l’asportazione di tutto il surrene per via laparoscopica (cioè endoscopica). All’approccio chirurgico qualche volta si preferisce la terapia medica, soprattutto nei casi che rispondono bene alla terapia farmacologica o nei casi di eccessivo rischio chirurgico

La terapia dell’iperplasia corticale bilaterale è medica (spironolattone, amiloride)

La terapia della forma sopprimibile con glucocorticoidi è il desametasone.

 
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