Morbo di Whipple

Il morbo di Whipple è una rara malattia infettiva provocata dall’infezione cronica di un bacillo, il Tropheryma whipplei.

Risale al 1907 la descrizione del quadro clinico da parte di George Whipple che poi diede il nome alla malattia.

 

EPIDEMIOLOGIA

E’ molto rara e, per motivazioni non conosciute, colpisce preferibilmente maschi di mezz’età razza causasica; rarissimi i casi di bambini.

 

EZIOLOGIA E PATOGENESI.

Il batterio incriminato è un Actinomicete, il Tropheryma whipplei. E’ di difficile coltivazione e quindi difficile da studiare. Poco si conosce sui meccanismi di trasmissione, sulle modalità di infezione, sulle modalità di propagazione nell’organismo.

Il riscontro di DNA del batterio in acque di scolo ha fatto pensare ad un meccanismo di trasmissione di tipo oro-fecale; arrivato all’apparato digerente poi si diffonderebbe (?) per via linfatica; non si conoscono i meccanismi che gli consentono di diffondersi nel sistema nervoso. Poco chiari sono anche i meccanismi alla base delle lesioni, cioè non è chiaro se siano dovute ad effetto tossico del batterio o se le lesioni siamo immuno-mediate.

La particolare predisposizione per i maschi caucasici ha fatto invocare, nel determinismo della malattia, un’alterazione dell’immunità.

 

SINTOMATOLOGIA E FORME CLINICHE

Il quadro clinico è polimorfo in quanto l’interessamento è generale, ma spesso predominano i sintomi intestinali, quindi dolore addominale cronico, diarrea cronica, dimagrimento per malassorbimento con enteropatia proteino-disperdente. La sintomatologia extra-intestinale può precedere, accompagnare o seguire l’insorgenza dei sintomi intestinali, spesso rendendo la diagnosi particolarmente difficile.

Sintomatologia extra-intestinale:

  • artropatica => artralgie ed artriti migranti, non deformanti, molto frequenti, spesso che precedono di anni i sintomi intestinali;
  • cardiologica => endocardite e/o pericardite,
  • neurologica => confusione mentale, demenza, mioclonie, oftalmoplegia, nistagmo,  epilessia, (le più frequenti, ma non esclusivamente); tipici, anzi addirittura considerati patognomonici, sono la “mioritmia oculomasticatoria” cioè movimenti pendolari rapidi convergenti e divergenti degli occhi associato a movimenti del palato, della lingua e della mandibola, e la mioaritmia oculofacciale-scheletrica, simile alla precedente, ma anche con movimenti involontari delle estremità e dei muscoli del volto.
  • dermatologica => melanodermia
  • polmonare =>quadro polmonare simil-sarcoidotico con tosse, slargamento del mediatino per le adenopatie
  • eapatica => epatite granulomatosa
  • oculare =>retinite, vitrite, cheratite, uveie, neurite ottica, papilledema
  • sistemica => febbre persistente, adenopatie periferiche
  • ALTERAZIONI LABORATORISTICHE: anemia, aumento VES, linfopenia, trombocitopenia, ipoalbuminemia, ipocolesterolemia (queste correlate al malassorbimento).

Lasciata a se stessa la patologia conduce a morte.

La terapia antibiotica è efficace, ma sono possibili le recidive, in particolare nei soggetti con interessamento del sistema nervoso; in quest’ultimo caso la prognosi non è buona in quanto le lesioni cerebrali non tendono a regredire.

Le recidive possono insogere poco dopo la sospensione della terapia, ma anche dopo molti anni.

 

DIAGNOSI

La diagnosi viene fatta sulla scorta sulla scorta del quadro clinico e, soprattutto, sulle risultanze dell’esame istologico di prelievi bioptici effettuati nel duodeno in corso di esame endoscopico che, di per se, permette a volte di evidenziare solo delle linfangectasie sulla superficie della mucosa.

L’esame istologico permette di evidenziare la presenza, nella lamina propria, di grossi macrofagi al cui interno sono presenti multipli ammassi ben evidenti con la colorazione PAS (inclusioni PAS-positive) che sono in realtà ammassi di formazioni bastoncellari,  corrispondenti ad agglomerati di corpi batterici, ben visibili al microscopio elettronico.

Le stesse inclusioni PAS-positive possono essere osservate anche in macrofagi presenti nella sinoviale delle articolazioni, nel sistema nervoso centrale, nelle valvole cardiache, nei linfonodi e nel midollo osseo, ma in pratica ovunque.

L’esame PCR (polymerase chain reaction) può permettere la precisa identificazione del germe e risolvere eventuali dubbi diagnostici con le inclusioni rilevate in altre patologie (malattia di Waldenström ad esempio).

 

TERAPIA

Risolto il problema diagnostico, la terapia antibiotica è molto efficace ed il miglioramento è molto rapido.

Per la presenza del batterio anche all’interno del sistema nervoso centrale, il farmaco deve poter superare agevolmente la barriera emato-encefalica.

Il Cotrimossazolo, dotato di questa caratteristica, è il farmaco di scelta, ma la terapia deve essere proseguita per molto tempo, fino ad 1 anno, a volte ancora più a lungo.

In caso di allergia al Cotrimossazolo possono essere usati pennicillina e cloramfenicolo.

Molto usato il Ceftriaxone endovena a dosi alte (2  g x 2 volte al giorno ev).

Sui protocolli iniziali c’è qualche divergenza in letteratura, maquesti indicati sono i farmaci maggiormente utilizzati

 

Questo link conduce ad una pagina di ricerca su medline con gli abstract e gli studi condotti sulla malattia negli ultimi anni, naturalmenet in inglese:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=whipple%27s%20disease

N.B. esiste anche una procedura chirurgica riguardante il pancreas chiamata “di Whipple”, che è presente tra i risultati, quindi attenzione ai testi.

 

Nikol

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