Malattia di Kawasaki

La Sindrome di Kavasaki, o Sindrome linfomucocutanea, è una patologia acuta febbrile che colpisce prevalentemente bambini e ragazzi, con maggiore frequenza i soggetti con età compresa tra i 6 mesi e i 5 anni di età.

E’ più frequente nei maschi e nell’etnia asiatica (oltre 10 volte più frequente che nei caucasici); negli anni si è evidenziata un sensibile incremento della frequenza di insorgenza in tutte le etnie, anche se non è chiaro se si tratta di un reale incremento o di un miglioramento della capacità di riconoscimento della malattia.

E’ stata descritta per la prima volta nel 1967 da un pediatra giapponese, il dottor Tomisaku Kawasaki, e pertanto ha assunto il suo nome.

Si tratta di una vera e propria vasculite sistemica acuta autolimitante, ma che può complicarsi con aneurismi delle arterie coronariche e perfino con infarto miocardico acuto.

L’eziologia è sconosciuta; sono stati invocati meccanismi di tipo immuno allergico o infezioni virali, ma per la verità l’uno non esclude l’altro. Una teoria proposta infatti è che una infezione virale o microbica possa provocare la formazione di antigeni che si legano alle cellule endoteliali; questo provocherebbe l’attivazione di citochine pro-infiammatorie e cellule immunitarie con conseguente insorgenza della vasculite; questo ipotesi patogenetica, unita alla maggiore frequenza in certi gruppi etnici, ha anche suggerito che possa esistere una suscettibilità genetica, probabilmente poligenica, ad oggi però non ancora caratterizzata.

Alcune teorie sulla eziologia (oltre alla terapia), possono essere visionate su questa pagina: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20109049.

Si manifesta con febbre elevata per 5-10 giorni, iperemia delle mucose con congiuntivite e lesioni orali, un esantema polimorfo al tronco, adenopatia latero-cervicale, spesso edemi agli arti o anche al volto. Non infrequenti l’idrope della colecisti, uveite anteriore e l’interessamento polmonare o epatico. L’interessamento è sistemico, quindi non sorprende che siano stati descritti casi di interessamento renale, che si manifesta soprattutto con proteinuria, ma sono stati descritti casi di vera e propria sindrome nefrosica.

Il laboratorio evidenzia elevazione della VES e della proteina C-reattiva, leucocitosi neutrofila, a volte elevazione delle IgE, aumento delle piastrine nel periodo della convalescenza, aumento degli immunocomplessi e degli anticorpi anti-fosfolipidi. Non raro un lieve incremento delle transaminasi nel primo periodo.

Il decorso della malattia viene suddiviso in 3 stadi:

  1.  fase acuta => dura circa dieci giorni ed è caratterizzata costantemente da temperatura elevata, congiuntivite, lesioni mucose e cutanee in particolare alle estremità, rash; rara la linfoadenopatia; possibile in questa fasa una meningite asettica che si manifesta per lo più con irritabilità; miocarditi e pericarditi in questa fase possono  mettere a rischio la vita del piccolo paziente;
  2. fase subacuta => generalmente si considera quella che va dall’11° al 30° giorno e si caratterizza per una riduzione della febbre accompagnata però da artralgie; tipica di questo periodo è una descquamazione cutanea; è considerato il periodo in cui con maggiore frequenza si instaurano gli aneurismi alle arterie coronarie e la trombocitosi (aumento delle piastrine) che rapresentano un rischio di morte per rottura degli aneurismi o per infarto.
  3. convalescenza => in questo periodo si assiste ad un miglioramento degli indici di infiammazione e ad una regressione della sintomatologia, ma artrite e trombocitosi possono essere ancora presenti, così come possono essere presenti le lesioni coronariche.

A partire dal 40° giorno dalla comparsa della malattia e fino al 4° anno sono possibili processi patologici tardivi a carico delle arterie coronariche, sotto forma di stenosi delle arterie coronariche maggiori e fibrosi del miocardio e dell’endocardio; ciò giustifica l’aumento del rischio cardiovascolare nei soggetti adulti con pregressa Sindrome di Kawasaki.

Non esiste un esame di laboratorio di per se sufficiente a formulare la diagnosi di Sindrome di Kawasaki.

La diagnosi viene fatta sulla scorta della valutazione clinica supportata dagli esami di laboratorio.

Per la diagnosi di sindrome di K. occorre che almeno 5 dei sottostanti 6 segni siano presenti:

1) Febbre (39-40°) persistente per 5 giorni o più, resistente a antibiotici e antipiretici;

2) Alterazioni delle estremità periferiche:

  • Stadio iniziale: arrossamento delle palme delle mani e delle piante dei piedi, edema indurativo palmare e plantare
  • Stadio della convalescenza: desquamazione membranosa delle estremità delle dita e fissurazioni ungueali (linee di Bow’s)

3) Eritema polimorfo

4) Congestione congiuntivale bilaterale

5) Alterazioni delle labbra e della cavità orale: 

  • arrossamento delle labbra 
  • lingua color fragola 
  • arrossamento diffuso della mucosa orale e faringea

6) Linfoadenopatia cervicale acuta non purulenta

 Ma per la verità esistono anche delle sindromi “incomplete” od atipiche ed in questo caso l’esperienza clinica si sostituisce alla valutazione quasi matematica dei criteri diagnostici.

La terapia attualmente ritenuta migliore, ed effettivamente con un’altissima percentuale di guarigione, consiste nella somministrazione di immunoglobuline umane al dosaggio di 2 g/Kg in unica somministrazione (in circa 10-12 ore), in associazione ad aspirina ad alto dosaggio (80-100 mg/Kg die, suddivisi in 4-5 somministrazioni). La sommistrazione deve essere quanto più precoce possibile, quindi nella fase acuta e comunque entro 10 giorni dall’inizio della febbre al fine di ridurre al minimo il rischio di insorgenza degli aneurismi coronarici.

Nell’articolo citato prima, si rileva che i soggetti asiatici hanno una maggiore percentuale di insorgenza di effetti tossici dovuti agli alti dosaggi dell’aspirina e quindi per loro è consigliato un dimezzamento del dosaggio.

Una percentuale piuttosto piccola di pazienti non risponde al trattamento, ed in questo caso si consiglia una seconda dose di immunoglobuline, sempre al dosaggio di 2 g/Kg.

L’uso dei corticosteroidi è controverso e secondo alcuni non efficace.

Sono stati descritti casi di resistenza anche ad una seconda dose di immunoglobuline con persistenza della febbre e dell’elevazione degli indici di flogosi. In questo caso sono stati usati, sembra con buoni risultati l’infliximab (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22652521), ma anche il plasma-exchange e la ciclofosfamide.

In ogni caso è essenziale monitorare con esame ecografico, ma anche eventualmente con TAC e/o RMN, lo stato delle arterie coronarie per identificare precocemente l’insorgenza di pericolose alterazioni parietali acute.

La prognosi relativa al superamento della fase acuta è buona, ma il paziente va monitorato negli anni successivi per l’insorgenza delle descritte alterazioni coronariche tardive.

Come osservazione personale, propongo alcune immagini del caso di un bambino in cui le manifestazioni esfoliative cutanee alle dita delle mani e dei piedi sono state particolarmente evidenti

  • Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki esfoliazioni lamellari delle dita
  • Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki Dorso delle mani, si intravedono le esfoliazioni, ma anche un certo edema di tutta la mano
  • Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki esfoliazioni lamellari delle dita
  • Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki esfoliazioni lamellari delle dita
  • Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki esfoliazioni lamellari delle dita
  • Malattia di Kawasaki Malattia di Kawasaki esfoliazioni lamellari delle dita


Questa pagina ha un intento divulgativo; ai professionisti della salute che vorranno approfondire l’iter diagnostico-terapeutico della malattia di Kawasaki consiglio la lettura delle “linee guida italiane” rinvenibili sul sito della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica raggiungibili da QUESTO link.

La sindrome di Kawasaki su Pubmed ==> da QUI

La sindrome di Kawasaki sul sito della FDA ==> da QUI

La sindrome di Kawasaki sul sito della Cochrane ==> da QUI


 


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